<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN"
     "http://www.w3.org/TR/html4/transitional.dtd">

<HTML>

<HEAD>
	<TITLE>Leverkusen, Beitritt</TITLE>
	<META HTTP-EQUIV="Content-Type" CONTENT="text/html; charset=iso-8859-1">
	<LINK REL="stylesheet" TYPE="text/css" HREF="/css/formate.css">
	<META NAME="DESCRIPTION" CONTENT="Beitritt zur Internet Initiative Leverkusen e.V.">
	<META NAME="KEYWORDS" CONTENT="Leverkusen, Deutschland, Germany, Rheinland, Betritt, Internet Initiative">
	<meta name="author" content="Andreas Born, Leverkusen, www.leverkusen.com/born">
	<meta name="copyright" content="Andreas Born, Leverkusen, www.leverkusen.com/born">
</HEAD>

<body>

<H1 align="center">
<A HREF="/images/karten/index.php">
<img src="/lev_logo.gif" alt="Leverkusener Logo" width=72 height=50 border="1"></A>
<B><FONT SIZE=7 COLOR="#FF0000">Leverkusen</FONT></B></H1>

<HR>

<H2 align=CENTER><FONT SIZE=6>Werde Mitglied bei der Internet Initiative</FONT></H2>

<HR>

<P>
Hier kannst Du/Sie (aktives) Mitglied (1 Euro Monatsbeitrag) oder F&ouml;rdermitglied (50 Euro Jahresbeitrag) werden.
</P>
<FORM ACTION="mailto:webmaster@leverkusen.com" enctype="multipart/formdata" METHOD="POST">

<P>
M&ouml;chtest Du:
<INPUT TYPE="RADIO" NAME="Wunsch" VALUE="aktiv">Aktives Mitglied
<INPUT TYPE="RADIO" NAME="Wunsch" VALUE="passives">Passives Mitglied
<INPUT TYPE="RADIO" NAME="Wunsch" VALUE="foerder">F&ouml;rdermitglied
werden
<BR>

<BR>
Nachname: <INPUT NAME="Nachname" MAXLENGTH="30" SIZE="25">
Vorname: <INPUT NAME="Vorname" MAXLENGTH="30" SIZE="25">
<BR><BR>
Stra&szlig;e u. Hausnummer: <INPUT NAME="Strasse" MAXLENGTH="40" SIZE="30">
<BR><BR>
Postleitzahl: <INPUT NAME="PLZ" MAXLENGTH="5" SIZE="5">
Wohnort: <INPUT NAME="Wohnort" MAXLENGTH="30" SIZE="25">
<BR><BR>
Geburtsdatum (tt.mm.jj): <INPUT NAME="GebDatum" MAXLENGTH="8" SIZE="8">
<BR><BR>
Telefonnummer (Vorwahl/Nummer): <INPUT NAME="Telefon" MAXLENGTH="13" SIZE="13">
<BR><BR>
Faxnummer (Vorwahl/Nummer): <INPUT NAME="Fax" MAXLENGTH="13" SIZE="13">
<BR><BR>
Email: <INPUT NAME="email" VALUE="@" MAXLENGTH="35" SIZE="20">
<BR><BR>
Homepage: <INPUT NAME="Homepage" VALUE="http://www" MAXLENGTH="85" SIZE="50">
<BR><BR>

<INPUT TYPE="SUBMIT" VALUE="Absenden"><INPUT TYPE="RESET" VALUE="Abbrechen">
</FORM>

<HR>
<A HREF="/">Hauptseite</A> &#160;&#160;
<A HREF="/Impressu.php">Wir &uuml;ber uns</A> &#160;&#160;
<A HREF="/kontakt">Anmerkungen</A><BR>

Bisherige Besucher dieser Seite: 10.725
 <BR>

Stand: 28.10.2003
<A HREF="http://validator.w3.org/"><IMG BORDER=0
     SRC="../images/vh40.gif"
     ALT="Valid HTML 4.0!" HEIGHT=31 WIDTH=88></A>
</BODY>
</HTML>
